כולסטרול טוב רע או לא נורא

אתם בטח יודעים שכולסטרול מעורב עם "התקפי לב" ושבץ. בעצם מדובר ברובד שומני ששוקע בדפנות העורקים (קרוי בשם טרשת עורקים) וחוסם את זרימת הדם לאברי המטרה לב ומוח. עובדה זו ידועה למדע כבר מסוף המאה ה- 19, כשד"ר רודלוף וירצ'או מגרמניה גילה את הקשר בין רובד שומני להתקפי לב. אישור נוסף לקשר הזה הגיע מאוחר יותר מהפיזיולוג הרוסי, ניקולאי אנצ'יקו אשר מצא רובד זהה אצל ארנבים שאכלו תזונה עשירה בשומנים וכולסטרול. אבל עיקר המידע שלנו לגבי קשר זה מגיע ממחקר הלב של פרמינגהאם שהתחיל בשנת 1948 ונמשך עד עצם כתיבת כתבה זו. במחקר גילו החוקרים שרמות גבוהות של כולסטרול בדם מהווים גורם סיכון משמעותי להתקף לב. עוד גילו החוקרים שישנן שתי צורות עיקריות של כולסטרול, האחת קרויה LDL והשנייה HDL ושנהן מיוצרות בכבד ובעלות תפקידים שונים. LDL יוצא מהכבד לזרם הדם אל אברי המטרה ומשמש לתפקידים שיפורטו בהמשך ו- HDL יוצא מהכבד כדי להחזיר עודפי LDL לכבד לצורך מחזור. עוד נמצא שה- LDL שוקע בעורקים (לכן קרוי כולסטרול "רע") והסיקו שהמצב הרצוי הוא רמות נמוכות של LDL וגבוהות של HDL (לכן קרוי כולסטרול "טוב"). מידע זה גרם לעולם הרפואה ותעשיית התרופות לחפש בקדחתנות אחר התרופה שתפחית את רמות ה- LDL ותגביר את רמות ה- HDL וכך למגר את התקפי הלב אשר מהווים גורם תמותה עיקרי בעולם המערבי. ובאמת כבר בתחילת שנות ה- 70 של המאה ה- 20 מצא המיקרוביולוג אקירה אנדו שזן מסוים של פטרייה בשם Penicillium citrinum מייצר חומר שמונע את ייצור הכולסטרול בכבד. תגלית זו הביאה לפיתוח משפחה של תרופות שנקראת סטטינים. תרופות אלו מהנמכרות ביותר בעולם המערבי ואכן יעילות מאוד בהפחתת ה- LDL ואף מעלות את רמת ה- HDL.

היינו מצפים שתרופות אלו יצליחו למגר את התקפי הלב אבל אתם בטח יודעים שהם לא הצליחו והם עדיין מהווים מגורמי המוות המובילים בעולם. עובדה זו ומחקרים גדולים שנעשו בשנים האחרונות מצבעים על כך שכנראה הכולסטרול כשלעצמו לא מהווה האשם העיקרי להתקפי הלב וכנראה ישנם עוד אשמים. לדוגמה במחקר קליני גדול שנעשה עם התרופה ליפיטור (מהנמכרות ביותר בעולם לצורך הפחתת כולסטרול) למשך 3.5 שנים נמצא כי 3% מהמשתתפים שנטלו פלסבו לקו בהתקף לב לעומת 2% מהמשתתפים שנטלו ליפיטור. כלומר התרופה הצליחה למנוע התקף לב מאחד מתוך מאה אנשים. במחקרי מעקב ברחבי העולם כבר מסוף המאה ה- 20 שכללו יותר ממיליון אנשים נמצאו נתונים מדאיגים ומהפכניים שכללו חוסר קשר בין רמות נמוכות של כולסטרול והפחתת סיכון להתקפי לב ושבץ ויתרה מכך מצאו קשר בין רמות נמוכות של כולסטרול לסיכון לשבץ . במחקרים נוספים נמצא קשר בין רמות נמוכות של כולסטרול בעיקר אצל גברים מעל גיל 50 ונשים מתחת לגיל 50 לסיכון לתמותה, דמנציה, דיכאון, אי ספיקה לבבית, עייפות ואימפוטנציה וכי סיכון זה עולה ככל שעולים בגיל.

נתונים אלו מציבים אותנו בפני בעיה, מחד אנו יודעים שכולסטרול נמצא בטרשת העורקים שגורמת להתקף לב ושבץ ומאידך הפחתה של הכולסטרול לא מפחיתה את הסיכון ואף מגבירה סיכון לבעיות נוספות. כדי להבין למה זה קורה ומה כן ניתן לעשות נתחיל עם הסבר לגבי חיוניותו של הכולסטרול בגוף.

כולסטרול דווקא טוב

הכבד שלנו מייצר 90% מהכולסטרול בגוף ורק 10% מהכולסטרול מגיע מהתזונה. ככל שצורכים פחות כולסטרול מהתזונה כך הכבד מייצר יותר כולסטרול. עובדה זו מצביעה על חיוניותו של הכולסטרול לצורך תפקודו התקין של הגוף.

לכולסטרול מספר תפקידים חיוניים:

1. חומר מוצא לייצור מלחי מרה לצורך ספיגה של שומנים וויטמינים מסיסים בשומן.

2. חומר מוצא לייצור הורמוני מין (אסטרוגן וטסטוסטרון) והורמונים סטרואידים (קורטיזול).

3. חיוני לבנייה תקינה של הממברנות (קרומים) בכל תאי הגוף.

4. חיוני לייצור ויטמין D.

זמינות נמוכה של כולסטרול יכולה לפגוע בכל ארבעת התפקודים הללו ולבעיות בריאות כמו דחף מיני ירוד, עייפות, חולשה, חוסר עמידות ללחץ, דיכאון, דמנציה, אוסטיאופורוזיס וחולשה חיסונית. מכאן ניתן להבין למה הפחתה של הכולסטרול יכולה להוות חוסר פיזיולוגי שגורם לתופעות לוואי מסכנות.

בסיכום של מה שלמדנו עד כה מסתמן שהמטרה שלנו לגרום לכולסטרול להגיע אל אברי המטרה מבלי להצטבר בעורקים. כלומר המטרה היא לא דווקא להפחית את רמת הכולסטרול בדם אלא למנוע את שקיעתו בכלי הדם וכך לאפשר את תפקידו מבלי להסתכן בנזקו.

מה גורם לכולסטרול לשקוע?

כאמור התקפי לב הם מגורמי המוות המובילים בעולם. כמו כן ידוע שכולסטרול מעורב בכך אבל מחקרים מהשנים האחרונות מראים שהפחתתו לא מפחיתה משמעותית את הסיכוי להתקף לב ואף פוגעת בתפקודים חשובים שבהם מעורב כולסטרול. בכל זאת מה שנמצא בטרשת העורקים וסותם את העורקים הוא כולסטרול ולכן חשוב לדעת מיהם האשמים שגורמים לכולסטרול להצטבר בעורקים.

דלקת שקטה וכרונית בעורקים: זו סיבה עיקרית לשקיעת הכולסטרול והיא תוצאה של כל יתר הגורמים שיוזכרו בהמשך. הדלקת מערבת מטווחים דלקתיים, פגיעה במבנה העורקים ומחמצנים כמו היפוכלוריד שמחישים את שקיעת הכולסטרול בכלי הדם.

השמנה בטנית: כאשר יש עודף שומן באזור הבטן מוגבר הסיכוי שרקמת שומן זו תפריש חומרים דלקתיים שמחד יחמצנו את הכולסטרול ומאידך יפגעו בשכבת שטח הפנים של כלי הדם (האנדותל). גורמים אלו בעצם פוגעים ביכולתו של הכולסטרול לנוע בדם ומחישים את שקיעתו. השמנה בטנית נגרמת כתוצאה מאכילה מוגברת של פחמימות ובעיקר פחמימות בעלות אינדקס גליקמי גבוה כמו קמח חיטה, קמח לבן וסוכרים. אכילה בעלת אופי כזה גורמת להפרשה מרובה של אינסולין כדי לנסות להכניס את הסוכר לתאים והפרשה מרובה זו לאורך זמן גורמת להשמנה בטנית.

תזונה דלקתית: לרכיבים במזון יש השפעה על גנים יוצרי דלקת ועל גנים מפחיתי דלקת ולכן חשוב האיזון בניהם. תזונה עשירה בחומרים פרו דלקתיים כמו שמנים מזוככים ודלה ברכיבים אנטי דלקתיים כמו אומגה 3 מפירה את האיזון לטובת יצירה מוגברת של דלקות בגוף לרבות בכלי הדם.

חמצון הכולסטרול: כאשר הכולסטרול מתחמצן הוא שוקע בכלי הדם, כל הגורמים שהזכרתי עד כה גורמים לכך ובנוסף תזונה עשירה בחומרים מחמצנים (רדיקלים חופשיים) כמו שמנים מזוככים ודלה בנוגדי חמצון שנמצאים בעיקר בפירות וירקות.

גודל החלקיק: ה- LDL יכול להיות בחלקיקים קטנים או גדולים, לחלקיקים הקטנים יש נטייה משמעותית לשקוע בכלי הדם. במקרה הזה הגודל כן קובע, כלומר יכול להיות אדם עם רמות נמוכות יחסית של LDL אבל הוא בצורת חלקיקים קטנים ואדם עם רמות גבוהות יחסית של LDL אבל בצורת חלקיקים גדולים ושהראשון יהיה בסיכון מוגבר יותר לשקיעה של הכולסטרול. מה שמשפיע על גודל החלקיק הוא הטריגליצרידים, רמות גבוהות שלהם גורמות לחלקיקים קטנים ולהפך. רמה גבוהה של טריגליצרידים נגרמת מאכילה מוגברת של פחמימות.

עישון: מחד גורם לסמיכות של הדם ולכן מפריע לכולסטרול לזרום ומחיש את שקיעתו ומאידך גורם הן לנזק חמצוני בכלי הדם ושינוי במבנה שלהם והן לנזק חמצוני בכולסטרול וכך לשקיעתו.

זרימת דם לקויה: הכולסטרול זורם בכלי הדם לעבר אברי המטרה, זרימה לקויה של הדם גורמת להצטברות כולסטרול באזורים שונים, האזור נהיה צפוף וכובד הכולסטרול גובר וגורם לשקיעתו. כל הגורמים שהזכרתי עד כה פוגעים בזרימת הדם ובנוסף אורח חיים יושבני שלא מצריך אספקה של דם ואנרגיה.

סטרס: הורמוני סטרס גורמים להיצרות של כלי הדם ולכן זרימת הכולסטרול נפגעת ומוגברת שקיעתו. בנוסף סטרס מפורש על ידי מערכת החיסון כאיום ולכן זו מפרישה חומרים כמו היפוכלוריד שאמורים להוות הגנה נגד פולשים אבל כאשר זה קורה באופן כרוני חומרים אלו מחמצנים את הכולסטרול וכאמור חמצון הכולסטרול מחיש את שקיעתו.

בנוסף סוכרת ולחץ דם גבוה מגבירים את שקיעת הכולסטרול ואלו נגרמים על ידי הגורמים שהזכרתי עד כה ועוד.

על הטיפול:

ובכן מסתמנים 3 גורמים עיקריים לשקיעת הכולסטרול בכלי הדם- חמצון הכולסטרול, גודל החלקיק וזרימה לא תקינה של נוזל הדם. בעצם המטרה העיקרית בטיפול היא להסיר את הגורמים הללו וכך לאפשר לכולסטרול להגיע אל אברי המטרה מבלי לשקוע בכלי הדם. הדבר דומה לפלוגת חיילים שאמורה להגיע לאזור מסוים כדי לבצע תפקיד חשוב אבל בדרך מצפים לה סכנות ומארבים ולכן היא מאבטחת את עצמה בשריון, תצפיות מוקמות, מידע מודיעיני, גשש ומאסף כדי להגיע אל אזור המטרה עם כמה שפחות אבדות. לראיה הנתונים בשטח ובמחקר מראים שתרופות להורדת רמת הכולסטרול לא מפחיתים כהו זה את התקפי הלב ולעומת זאת מחקרים גדולים מראים שתזונה ואורח חיים בריא יכולים להפחית עד 85% מהסיכון להתקף לב ככל הנראה על ידי השפעה מגנה מפני שלושת הגורמים לכולסטרול לשקוע. אז בואו נבין איך זה קורה ומהם התזונה ואורח החיים שיכולים להוות הגנה מפני אחד מגורמי המוות המובילים בעולם המערבי.

תפריט בעל אינדקס ועומס גליקמי נמוכים- כלומר לצרוך מזונות שלא גורמים לעלייה חדה ורבה של סוכר לדם. עלייה כזאת גורמת לשקיעת כולסטרול על ידי שני מנגנונים. כאמור עלייה חדה ורבה של סוכר לדם גורמת לעלייה גבוהה של אינסולין לדם כדי להכניס את הסוכר לתאים. אינסולין הוא הורמון אנבולי כלומר של אגירה ובנייה. רמות גבוהות באופן כרוני של אינסולין גורמות לעודף אגירה ובנייה בגוף לרבות אגירה של שומן באזור הבטן. כמות השומן באזור הבטן קריטית מבחינת הפעילות שלה. רמה תקינה של שומן גורמת להפרשה של חומרים שמשפרים את הרגישות לאינסולין, מפחיתים דלקת ומווסתים תאבון, לעומת זאת כמות גבוהה עושה בדיוק ההפך וכך נוצר מעגל הרסני של תנגודת לאינסולין, השמנה בטנית, דלקת כרונית, תאבון מוגבר וחוזר חלילה. הבעיה העיקרית במצב זה בהקשר של כולסטרול היא הדלקת הכרונית אשר יכולה להיווצר בכל מקום בגוף לרבות בעורקים שמובילים דם ללב וכאמור היא גורמת לחמצון ושקיעה מואצת של כולסטרול. בנוסף עלייה חדה ורבה של סוכר לדם גורמת ליצירה מוגברת של טריגליצרידים אשר גורמים לגודל של LDL להיות קטן יותר וכך כאמור להגביר את הסיכון לשקיעתו.

תפריט עם אינדקס ועומס גליקמי נמוכים צריך לכלול שלל ירקות מכל הצבעים (מלבד תפו"א שצריך להגביל), נבטים, פירות במידה, שקדים, אגוזים, גרעינים, זרעים, קטניות כמו חומוס ועדשים, דגים, עוף, הודו, בשר במידה, ביצים, במידה דגנים מלאים בעלי אינדקס גליקמי נמוך כמו קינואה, כוסמת, שיבולת שועל וגריסים.

תפריט אנטי דלקתי- כאמור יש מזונות בעלי פוטנציאל לעידוד יצירת דלקת ולהפך. דלקת היא מנגנון חשוב להגנה שלנו מפני זיהומים ופגיעות פיזיולוגיות וביוכימיות אבל חוסר איזון שלה גורם לתחלואה. כלומר חוסר יכולת לפתח דלקת יגרום לחוסר עמידות לזיהומים ופגיעות ועודף יצירת דלקת גורם לשלל מחלות לרבות חמצון ושקיעה של כולסטרול בכלי הדם ויצירת טרשת בעורקים שמובילים דם ללב. לסוג התזונה יש תפקיד חשוב באיזון פעילות זו. לרכיבים תזונתיים צמחיים שנמצאים בירקות ופירות יש יכולת להשפיע על רשת תהליכים תוך תאיים שאחראית על ויסות דלקות. העיקריים שבהם הם שום, בצל, גזר, גמבה, ירקות עליים ירוקים, רימון, חמוציות, פירות ייער, פירות הדר ותפוחים. כמו כן חשוב לצרוך שומני אומגה 3 ו- 9 שלהם השפעה נוגדת דלקת. שומנים אלו נמצאים בדגי מים עמוקים, אגוזי מלך, זרעי פשתן, שמן זית ואבוקדו. חשוב גם לצרוך במידה שמני אומגה 6 איכותיים מטחינה מלאה, שקדים, אגוזים וגרעינים כדי לשמור על יכולת פעילות דלקתית תקינה. יש להימנע משמן סויה ותירס שעשירים באומגה 6 דלקתית. בנוסף לתה ירוק, כורכום ולתוספי תזונה אומגה 3, ויטמין E, ויטמין A וויטמין D יש השפעה מאזנת דלקת משמעותית.

תפריט עשיר בנוגדי חמצון ודל במחמצנים- המטרה היא למנוע חמצון של כולסטרול בכלי הדם וכך והפחית סיכון לשקיעתו. כל הירקות והפרות עשירים בנוגדי חמצון והעיקריים שבהם בהקשר של כולסטרול הם רימון, פירות יער, גוג'י ברי, שום, גזר, וירקות עליים ירוקים כהים. בנוסף לתה ירוק, כורכום, קפה שחור, קקאו ולתוספים Q10, ויטמין E, ופיקנוגנול יש השפעה נוגדת חמצון חזקה על כולסטרול. כמו כן יש להפחית למינימום מזונות מחמצנים שהעיקריים הם שמנים מזוככים (הנפוצים הם סויה, תירס, קנולה ודקלים), שומני טרנס, ומזונות "על האש".

פעילות גופנית- תורמת על ידי מספר מנגנונים. הראשון על ידי השפעה על ביטוי גנטי להגברת ייצור HDL והפחתת ייצור LDL בכבד. היחסים בין סוגי כולסטרול אלו משמעותי מבחינת הפחתת שקיעת כולסטרול בכלי הדם. ככל שרמת ה- LDL גבוהה ורמת ה- HDL נמוכה כך ל- LDL יש יותר סיכוי לשקוע. המנגנון השני פועל על ידי שיפור זרימת דם. כאשר הדם זורם באיטיות כך יש יותר סיכוי שהחומרים שזורמים בדם לרבות LDL "יתקעו" בצמתים וישקעו. הדבר דומה לעומס תנועה שמגיע לצומת מרכזית עם רמזורים לא פועלים והמכוניות נתקעות באמצע הצומת. ההבדל הוא שבכביש לרוב יסדרו את הרמזורים ואם הנהגים זהירים אז רובם רק יתעכבו עוד כמה דקות ויגיעו הביתה בשלום. בזרם הדם הדבר קורה יום יום דקה דקה ולא מאפשר לחלק מהכולסטרול להמשיך לזרום, כך שהעומס גובר מיום ליום ומגביר את הסיכוי לשקיעת ה- LDL. כאשר עושים פעילות גופנית יש צורך לספק דם לאברי הגוף ולכן מערכות העצבים, ההורמונאלית והכליות שולחות מסרים שגורמים לשיפור זרימת הדם וכך מתאפשר לכולסטרול לנוע באופן חלק יותר. בנוסף, פעילות גופנית תורמת לירידה במשקל ולפיזור טוב של השומן בגוף לרבות הפחתה של שומן בטני. כאמור ככל שאחוז השומן הביטני נמוך יותר כך פוחת הסיכון לשקיעה של הכולסטרול.

הפגת לחצים- כולנו חיים במידה מסוימת של לחץ אבל לחלקנו יש יכולת להגיב ללחץ באופן מתון יותר. מחקרים מהשנים האחרונות מלמדים שהתגובה שלנו ללחץ היא זו שמשפיעה על הבריאות שלנו. כלומר ישנו לחץ קונקרטי כמו מחלוקות בין אישיות, היתקעות בפקקים, מבחנים, גידול ילדים, אתגרים בעבודה וכדומה וקיימת הפרשנות הפסיכולוגית שלנו למצבים אלו. בכללותו אנשים שיגיבו למצבים אלו באופן רגוע לא יינזקו. לעומת זאת אצל אנשים שיגיבו באופן לחוץ כמו כעס, פגיעות, פחד, חוסר קבלה וכדומה יופרשו רמות גבוהות של הורמוני סטרס אדרנלין וקוריטיזול אשר יש להם השפעה רבה על בריאותינו לרבות הקשר לכולסטרול כאשר הם מופרשים כך באופן כרוני. בעצם התגובה הפסיכולוגית הלחוצה מפורשת על ידי הפיזיולוגיה כסכנה ולכן הורמוני הסטרס מעודדים את מערכת החיסון להגן על הגוף על ידי הפרשה של מטווחים דלקתיים ומולקולות היפוכלוריד שגורמות לדלקת בכלי הדם וחמצון של LDL. כמו כן הכבד מייצר יותר LDL כחומר מוצא לאדרנלין וקורטיזול וכך רמת ה- LDL עולה בדם. בנוסף הורמוני הסטרס גורמים להיצרות של כלי הדם אשר מקשה על זרימת ה- LDL בזרם הדם. התגובה שלנו ללחץ תלויה בהרבה גורמים לרבות גנטיקה, חינוך, תבונה, אהבה, יצירתיות, קשרים משפחתיים חברתיים טובים, השכלה, מימוש עצמי וכדומה. את הגנטיקה והחינוך אין לנו יכולת לשנות אבל אנו יכולים להשפיע על יתר הגורמים. ישנן מגוון שיטות לשיפור ההוויה הפנימית שלנו אבל מחקרים מהשנים האחרונות מראים ששילוב של עבודה פסיכוטרפויתית עם מיינדפולנס היא היעילה ביותר. בכללותו בעבודה זו עוקבים אחר תפיסת המציאות שגורמת לנו להרגיש לא טוב, להבין איך היא נוצרה ואז לבחור אם לפעול דרכה או לא. וכן מחפשים אחר תפיסת מציאות שתגרום לנו לרווחה רגשית. כמו כן כל דבר שיכול לגרום לאדם להרגיש טוב מבלי לגרום לנזק מבורך. לדוגמה איזון בין עבודה לפנאי, חיית מחמד, הומור, תרבות, פעילות גופנית, מדיטציה, יוגה, דמיון מודרך, אמונה וכדומה. בעצם פעולות אלו מאזנות את מערכת העצבים וכך משפרות את התגובה שלנו ללחץ.

לסיכום: מסתמן שבהקשר של כולסטרול ו"התקפי לב" ושבץ לא הכמות היא שקובעת אלא האיכות. הפחתת דלקת בכלי הדם, הפחתת חמצון כולסטרול, חלקיקים גדולים של LDL וזרימה תקינה שלו בזרם הדם יכולים להפחית באופן משמעותי את הסיכון ל"התקף לב" ושבץ אשר מהווים מגורמי המוות המובילים בעולם המערבי. עד כה פיתוח תרופות מתוחכמות בעלות של מיליארדים כושל בייעדו להפחית תופעה זו. לעומת זאת אימוץ אורח חיים פשוט שכולל תזונה בריאה, שמירה על משקל גוף תקין ובעיקר מניעת פיזור שומן באזור הבטן, פעילות גופנית קבועה וניהול נכון של לחצים הם התרופה הראשונית והטובה ביותר לנושא חשוב זה.

נהניתם מהכתבה ו/או היא עזרה לכם אשמח שתשתפו אותה הלאה כדי שגם אחרים יחשפו למידע זה.

בברכת בריאות שלמה!

תמיר גרבי

מקורות:

1. ד"ר ג'פרי בלאנד. ריפוי מחלות כרוניות מחלום למציאות. פוקוס, 2015; 151-159.

2. ד"ר ויליאם דיוויס. בטן של חיטה. פוקוס, 2013; 125-139.

3. The Lancet, Vol346, Pages 1647-1653, 30 December 1995 Cholesterol, Diastolic blood pressure, and strokes in 450,000 people in prospective cohorts. Prospective Studies Collaboration.

4. In the use of cholesterol in mortality risk algorithms in clinical guidelines valid? Ten years prospective data from the Norwegian NUNT 2 study 2011. Sep 25.

5. Anderson KM, Castelli WP. Cholesterol and Mortality 30 Years of Follow up From the Framingham study. JAMA 257:2176; 1987.

6. Herlan M. et al. (JAMA. 1994; 272: 1335-1340)

7. Why Eve Is Not Adam: Prospective Follow- up in 149,650 Women and Men of Cholesterol and Other Risk Factors Related to Cardiovascular and all Cause Mortality. Ulmer H. et all. Journal of Women`s Health. January 2014: 41-53.

8. Agneta Akesson et al. Low- Risk Diet and Lifestyle Habits in the Primary Prevention of Myocardial Infraction in MenA Population- Baset Prospective Cohort Stady. J Am Coll cardiol. 2014; 64 (13): 1299-1306.

9. Ahmed HM et al. Low- risk lifestyle, coronary calcium, cardiovascular events, and mortality: results from MESA. Am J Epidemiol 2013.

10. Susanna C. Larsson et al. Healthy Diet and Lifestyle and risk of stroke in prospective cohort of women. Neurology. Oct 8 2014.